一、舉報(bào)內(nèi)容
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為
1.通過(guò)車(chē)接車(chē)送，提供免費(fèi)吃喝、免費(fèi)體檢，贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)無(wú)住院需求的參保人虛假住院騙保。
2.通過(guò)給予人頭費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保。
3.與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無(wú)住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。
4.斂聚參保人醫(yī)保憑證，通過(guò)空刷套刷等方式騙保。
5.雇傭無(wú)資質(zhì)人員冒用他人名義開(kāi)展診療活動(dòng)騙保。
6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保。
7.通過(guò)編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保。
8.通過(guò)偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進(jìn)銷(xiāo)存記錄，虛假開(kāi)具藥品耗材等騙保。
9.將自費(fèi)整形美容類(lèi)項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保。
10.重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度診療、串換醫(yī)療項(xiàng)目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題。
11.未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失。
12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
（二）定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)行為
1.通過(guò)私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保。
2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。
3.通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，借助人工智能自動(dòng)生成虛假處方騙保。
4.斂聚參保人醫(yī)保憑證，通過(guò)空刷套刷等方式騙保。
5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。
6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保卡騙保。
7.有組織前往其他單位、企業(yè)等，誘導(dǎo)員工非真實(shí)購(gòu)藥騙保。
8.誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購(gòu)藥后進(jìn)行倒賣(mài)“回流藥”騙保。
9.通過(guò)非法渠道采購(gòu)“回流藥”進(jìn)行二次銷(xiāo)售。
10.誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購(gòu)藥、超量購(gòu)藥。
11.未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制購(gòu)藥管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失。
12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
（三）職業(yè)騙保人和參保人員違法違規(guī)行為
1.“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。
2.藥販子、卡販子、職業(yè)開(kāi)藥人倒賣(mài)“回流藥”騙保。
3.組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育保險(xiǎn)待遇等。
4.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測(cè)報(bào)告等病歷資料騙保。
5.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。
6.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
二、舉報(bào)須知
（一）舉報(bào)內(nèi)容應(yīng)與違法違規(guī)使用醫(yī)保基金相關(guān)，舉報(bào)人需對(duì)真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任；
（二）鼓勵(lì)舉報(bào)人使用真實(shí)姓名和聯(lián)系方式進(jìn)行舉報(bào)，如實(shí)提供舉報(bào)事項(xiàng)詳細(xì)情況和已掌握的文字材料、圖片、錄音或視頻等，積極配合調(diào)查核實(shí)；
（三）醫(yī)保部門(mén)將依法依規(guī)對(duì)舉報(bào)線索進(jìn)行調(diào)查處理，并對(duì)舉報(bào)人信息及舉報(bào)線索嚴(yán)格保密，對(duì)查實(shí)案件給予獎(jiǎng)勵(lì)；
（四）對(duì)惡意誣告、打擊報(bào)復(fù)的，依法追究法律責(zé)任。
三、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)
按照《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）》相關(guān)規(guī)定對(duì)舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。
四、舉報(bào)方式
可通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)提交、電話、電子郵箱等方式提供舉報(bào)線索。
桃江縣醫(yī)療保障局地址：桃江縣桃花江大道100號(hào)705室
投訴舉報(bào)電話：0737-8884321
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桃江縣醫(yī)療保障局
2025年5月9日